Terapie cognitivo-comportamentali

Le linee guida (American Psychiatric Association) per il trattamento della dismorfofobia

  1. Gestione psichiatrica

La gestione psichiatrica consiste di interventi e attività che dovrebbero essere iniziate e fornite durante ogni fase del trattamento.

  1. Stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica.
  • Personalizzare lo stile comunicativo sui bisogni e le competenze del paziente.
  • Lasciare del tempo al paziente con eccessivo rimuginio e dubbi per poter valutare la scelta del trattamento. Ripetere le spiegazioni se necessarie.
  • Prestare attenzione al transfert e al controtransfert, i quali possono danneggiare l’alleanza e l’aderenza. 
  • Valutare le influenze della cultura, della religione, delle credenze sulla malattia e dei precedenti trattamenti sulle aspettative del paziente.
  1. Condurre un assessment dei sintomi del paziente.
  • Utilizzare i criteri del DSM per la diagnosi.
  • Valutare l’utilizzo di domande di screening per rilevare sintomi non riconosciuti.
  • Distinguere ossessioni, compulsioni e rituali del DOC da sintomi simili trovati in altri disturbi.

Esempi di domande di screening per il disturbo ossessivo-compulsivo:

  • Hai pensieri spiacevoli di cui non riesci a liberarti? Hai paura di fare del male  qualcuno?
  • Devi contare, lavarti le mani o controllare le cose ripetutamente?
  • Ti preoccupi molto se hai svolto rituali religiosi in maniera corretta o se sei stato immorale?
  • Hai pensieri su questioni connesse al sesso che provocano disagio?
  • Devi sistemare le cose in modo simmetrico o con un certo ordine?
  • Hai problemi a buttare via oggetti, al punto che la tua casa è abbastanza disordinata?
  • Queste preoccupazioni e questi comportamenti interferiscono con il tuo funzionamento al lavoro, con la tua famiglia o in altre attività sociali?
  1. Valutare di esprimere un giudizio sulla severità dei sintomi e sul livello di funzionamento del paziente
  • Valutare una linea di base sulla gravità fornisce un modo per misurare la risposta al trattamento.
  • Una scala utile per quantificare i sintomi è la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), che è disponibile in siti come: http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/YBOCRatingScale.pdf
  • Alcuni questionari autosomministrati per valutare la depressione sono il Patient Health Questionnaire (PHQ-9), il Beck Depression Inventory–II (BDI-II), la Zung Depression Scale e la versione per pazienti dell’Inventory of Depressive Symptoms (IDS) oppure il Quick-IDS.
  • Per valutare la disabilità è utile la Sheehan Disability Scale (SDS).
  • Per valutare la qualità della vita è utile il Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) o il più dettagliato World Health Organization Quality of Life Survey (WHOQOL-100).
  1. Aumentare il livello di sicurezza del paziente e delle altre persone coinvolte.
  • Valutare il rischio di suicidio, di comportamenti autolesivi e di fare del male agli altri.
  • Possono essere utili informazioni raccolte da altri membri della famiglia.
  • Prendere in considerazione i fattori associati a un maggiore rischio di suicidio, compreso specifici sintomi psicologici e altri disturbi (ad es., mancanza di speranza, agitazione, ansia, attacchi di panico, sintomi psicotici, disturbi dell’umore, abuso di sostanze, schizofrenia o disturbo di personalità borderline).
  • Valutare la possibilità di nuocere agli altri, sia direttamente che indirettamente (ad es., quando i sintomi del DOC interferiscono con le competenze genitoriali).
  1. Completare l’assessmentpsichiatrico.
  • Valutare altri disturbi in comorbilità come disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi del comportamento alimentare, disturbo da uso di sostanze e disturbi di personalità.

6. Stabilire gli obiettivi del trattamento.

  • Gli obiettivi del trattamento includono la riduzione della frequenza e dell’intensità dei sintomi, migliorare il funzionamento del paziente e aiutare il paziente a migliorare la sua qualità della vita.
  • Degli risultati ragionevoli del trattamento includono meno di 1 ora al giorno trascorsa tra ossessioni e compulsioni, ansia connessa al DOC di entità al massimo lieve, capacità di vivere con l’incertezza associata al DOC e poca o nessuna interferenza del DOC con le attività quotidiane. Nonostante i migliori sforzi, alcuni pazienti non saranno in grado di raggiungere questi obiettivi.
  1. Stabilire il settingadeguato per il trattamento.
  • In generale, i pazienti dovrebbero essere presi in carico nel setting meno restrittivo possibile affinché questo sia sicuro e consenta un trattamento efficace.
  • Di solito, il trattamento ambulatoriale è sufficiente. Setting che offrono trattamenti più intensivi (e.g., ospedalizzazione, trattamento residenziale o semiresidenziale) possono rivelarsi necessari per pazienti ad alto rischio suicidario o pericolosi per altre persone, non autosufficienti nel prendersi cura di se stessi, con condizioni mediche o psichiatriche in comorbilità o che necessitano di un trattamento o di un monitoraggio più intensivo. 
  • Il trattamento domiciliare potrebbe essere necessario per pazienti che non sono in grado di raggiungere uno studio privato o una clinica a causa di intensa paura o altri sintomi. 
  1. Migliorare l’aderenza al trattamento.
  • Riconoscere che paure, dubbi e bisogno di certezza del paziente possano influenzare la motivazione, la capacità di aderire al trattamento e possono mettere a dura prova la pazienza del terapeuta.
  • Fornire informazioni sul disturbo e sul suo trattamento, inclusi i risultati attesi, il tempo e l’impegno richiesti. 
  • Informare il paziente sui possibili effetti collaterali dei farmaci, indagare quelli che il paziente potrebbe non essere disposto a riportare (ad es., effetti collaterali sulla sfera sessuale), rispondere tempestivamente alle preoccupazioni sugli effetti collaterali  e programmare sedute di follow-up subito dopo aver iniziato un nuovo trattamento farmacologico o dopo averlo modificato. 
  • Affrontare le rotture dell’alleanza terapeutica.
  • Tenere in considerazione il ruolo della famiglia del paziente e del supporto sociale. 
  • Quando possibile, aiutare il paziente ad affrontare aspetti pratici come il costo del trattamento, la copertura assicurativa e l’utilizzo dei mezzi di trasporto. 
  1. Scelta del trattamento iniziale

I trattamenti di prima scelta per il DOC sono la terapia cognitiva e comportamentale (TCC) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI).

  • Gli SRI includono la clomipramina e tutti gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e la sertralina sono approvate dalla U.S. Food and Drug Administration per il trattamento del DOC.
  • Vi sono forti evidenze scientifiche, inclusi trial controllati, a favore dell’efficacia della TCC che si basa principalmente sull’utilizzo della tecnica comportamentale di esposizione con prevenzione della risposta (ERP).

La scelta della modalità iniziale di trattamento è basata sul singolo individuo e dipende dai seguenti fattori: 

  • Natura e gravità dei sintomi del paziente.
  • Presenza di problemi medici e psichiatrici in comorbilità. 
  • Disponibilità di erogare TCC.
  • Storia dei trattamenti fatti, attuale farmacoterapia, capacità e preferenze del paziente.

La TCC come unico trattamento è raccomandato quando il paziente non sia troppo depresso, ansioso o gravemente malato per poter collaborare attivamente in questa modalità di intervento oppure nel caso in cui il paziente preferisca non prendere farmaci.

  • Nell’ERP, al paziente viene insegnato a fronteggiare le situazioni e gli oggetti temuti (esposizione) e a trattenersi dal mettere in atto i rituali (prevenzione della risposta). Lo scopo è di indebolire l’associazione tra lo stimolo temuto e il disagio e l’utilizzo di rituali come strategia per ridurre l’ansia.
  • Le tecniche cognitive come identificare, mettere in discussione e modificare le credenze disfunzionali (pensiero magico, eccessivo senso di responsabilità, sovrastima del pericolo, fusione pensiero-azione, perfezionismo, credenza che l’ansia duri in eterno e necessità di controllo) può essere combinata in modo efficace con l’ERP.
  • Il paziente deve essere disposto a svolgere il lavoro che la TCC richiede (regolari homework comportamentali).
  • La psicoterapia psicodinamica può essere utile per aiutare i pazienti a superare la loro resistenza nell’accettare un trattamento raccomandato e nel gestire le conseguenze interpersonali dei sintomi di DOC.
  • Il colloquio motivazionale può anche essere d’aiuto nel superare la resistenza al trattamento.

Gli SRI da soli sono raccomandati per un paziente che ha risposto bene a uno specifico farmaco o che preferisce un trattamento con soli SRI.

  1. Implementare il trattamento

Iniziare il trattamento farmacologico con il dosaggio raccomandato dal produttore (per la maggior parte dei pazienti) e titolare fino alla massima dose tollerabile (Tabella 3).

Continuare la farmacoterapia per 8-12 settimane, di cui 4-6 settimane al massimo dosaggio tollerabile.

Erogare una Terapia Cognitiva e Comportamentale almeno una volta la settimana per 13-20 settimane.

  1. Modificare il trattamento

Valutare se altri fattori stiano contribuendo a limitare il miglioramento e prenderli in considerazione:

  • Problemi nell’alleanza terapeutica
  • Interferenza da parte di disturbi in comorbidità come il disturbo di panico, la depressione maggiore, il disturbo da uso di sostanze o un grave disturbo di personalità
  • Inadeguata aderenza al trattamento o incapacità di tollerare un adeguato percorso psicoterapeutico o un intervento farmacologico al dosaggio indicato. 
  • Stressor psicosociali
  • Ruolo dei familiari come fattore di mantenimento dei sintomi. 

Valutare la possibilità di estendere la durata o di intensificare l’intervento psicoterapeutico o quello farmacologico. 

Se il paziente continua ad avere un’inadeguata risposta al trattamento, valutare le seguenti alternative: 

  • Fornire un trattamento combinato (SRI e TCC)
  • Aggiungere un SRI a farmaci antipsicotici
  • Passare ad un diverso SRI
  • Passare alla venlafaxina

Dopo aver utilizzato i trattamenti sopra riportati e le strategie aggiuntive, è possibile prendere in considerazione strategie meno supportate dalle evidenze scientifiche. 

  • L’aggiunta di SSRI con clomipramina, buspirone, pindololo, riluzolo o morfina solfato una volta settimana può essere utile per alcuni pazienti. Tuttavia, la morfina solfato deve essere evitata in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di oppiacei; in questi casi occorrono le dovute precauzioni e la dovuta documentazione. Se viene aggiunta la clomipramina, devono essere prese le dovute precauzioni per prevenire eventuali effetti collaterali cardiaci o relativi al sistema nervoso centrale. 
  • La monoterapia con D-anfetamina, tramadolo, inibitori delle monoamino ossidasi, ondansetron, stimolazione magnetica transcranica o deep brain stimulation possono essere considerate in specifiche circostanze.
  • Il trattamento residenziale intensivo o il trattamento semiresidenziale possono essere utili per pazienti con DOC grave e resistente al trattamento. 
  • La neurochirurgia ablativa per il DOC grave e fortemente refrattario al trattamento è scarsamente indicato e, insieme alla deep brain stimulation, deve essere fornito solo in luoghi in cui il personale abbia esperienza sia riguardo al DOC che a questi specifici approcci terapeutici.
  1. Interruzione del trattamento

Dato che la ricaduta sembra essere una risposta comune, per la maggior parte dei pazienti può essere utile continuare il trattamento seguendo alcuni moduli. 

  • Continuare il trattamento farmacologico che ha mostrato risultati soddisfacenti per 1-2 anni prima di valutare una graduale riduzione del 10%–25% ogni 1–2 mesi se si osserva il ritorno o l’aggravarsi dei sintomi. 
  • Al termine della TCC erogare booster session basate sull’ERP con cadenza mensile per 3-6 mesi o con maggiore intensità se la risposta al trattamento è stata solo parziale.

LE LINEE GUIDA BRITANNICHE (NICE)

Principi per la presa in carico di pazienti con DOC e BDD e delle loro famiglie

  1. Comprensione
  2. Stepped care per adulti, adolescenti e bambini che soffrono di DOC e BDD
  3. Step 1: consapevolezza e riconoscimento
  4. Step 2: riconoscimento e assessment
  5. Step 3–5: alternative di trattamento per persone che soffrono di DOC o BDD
  6. Step 6: trattamento intensivo e ricovero per persone che soffrono di DOC e BDD
  7. Dimissione dopo il recupero.

 

Bibliografia

Occhiocapolavoro

Dott. Giuseppe Trabucchi  – Medico Chirurgo – Specialista in Clinica e Chirurgia Oftalmica

P.IVA 02128970031 – C.F. TRBGPP59D30E463K

Iscrizione Ordine dei Medici Chirurghi di Milano n. 25154

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