Strabismo
Cos’è?
Significato di strabismo: condizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati (i cosiddetti “occhi storti”). Se insorge in età adulta può comportare la visione doppia (diplopia). Quando, invece, è presente già alla nascita il cervello del bambino esclude spontaneamente le immagini provenienti dall’occhio deviato: l’occhio non utilizzato viene automaticamente disattivato per evitare lo sdoppiamento dell’immagine. È importante, in questi casi, una diagnosi precoce, altrimenti la deviazione oculare potrebbe determinare un’importante riduzione permanente dell’acuità visiva del bambino (ambliopia).
Quanto è frequente?
Lo strabismo è una malattia relativamente comune: riguarda circa il 4% dei bambini. Se il trattamento viene effettuato troppo tardi l’ambliopia diventa permanente. Di regola più precocemente si tratta, migliore sarà il risultato a livello visivo. La comparsa di strabismo in età adulta provoca, invece, una visione doppia, poiché il cervello è ormai abituato a ricevere immagini dai due occhi e non può più ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.
Cosa significa vedere doppio?
In condizioni normali i due occhi puntano lo stesso oggetto e le immagini sono proiettate su due punti retinici ben precisi detti corrispondenti; in questo modo nel cervello avviene la fusione delle immagini percepite da ciascun occhio. Tra i due occhi esiste, però, una certa distanza: ciò consente la stereopsi ossia la visione tridimensionale binoculare. Per far avvenire la fusione delle immagini in una rappresentazione visiva unica è importante il coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria. Quando viene meno l’equilibrio tra tali funzioni, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse senza riuscire a fonderle. In questo caso si può creare diplopia (stesso oggetto percepito in due luoghi diversi) oppure si crea confusione (due oggetti sovrapposto nello stesso punto).
Quali sono le cause?
Lo strabismo può essere presente fin dalla nascita (strabismo congenito) oppure svilupparsi in età adulta (forma acquisita). Le cause che lo determinano possono essere di varia natura a seconda dell’età di insorgenza della patologia:
- problemi refrattivi (quali miopia e, soprattutto, ipermetropia e astigmatismo);
- malattie oculari congenite (quali ad esempio la cataratta e la ptosi);
- malattie neurologiche, paresi cerebrali o dei muscoli oculari (strabismo da cause neurologiche);
- malattie endocrinologiche (alterazioni della funzionalità tiroidea).
In caso di problemi refrattivi, se il bambino vede meglio con un occhio, il cervello ignora l’immagine dell’occhio che vede meno con la soppressione, un sistema di difesa spontaneo che il bambino ‘utilizza’ per evitare la diplopia (particolarmente fastidiosa). Il cervello ‘spegne’ un occhio per far tornare la visione unica. Tuttavia, così il cervello non impara ad utilizzare l’occhio escluso. La capacità di utilizzare entrambi gli occhi, se non viene acquisita nei primi anni di vita, non è più possibile recuperarla e, di conseguenza, l’occhio non utilizzato diventa pigro e tende a deviarsi assumendo il caratteristico atteggiamento dell’occhio strabico (occhio storto).
Nell’adulto lo strabismo può essere provocato da un’alterazione dei muscoli oculari di tipo restrittivo (come accade in caso di patologie della tiroide o nella miopia elevata), può presentarsi come scompenso di una forma infantile, oppure derivare da paralisi. In quest’ultimo caso i fattori che più frequentemente possono indurre strabismo sono: malattie di natura infettiva, malattie vascolari, traumi cranici, malattie neurodegenerative, diabete.
Interessanti, inoltre, sono gli studi effettuati negli anni riguardo il concetto di strabismo su base ereditaria. A tale proposito, vale le pena citare uno studio pubblicato nel 2018 [Sherin Shaaban et al., “[Genome-Wide Association Study Identifies a Susceptibility Locus for Comitant Esotropia and Suggests a Parent-of-Origin Effect“, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018 Aug; 59(10): 4054-4064, doi:10.1167/iovs.18-24082]], secondo il quale l’esotropia, il tipo di strabismo concomitante più comune (occhi convergenti), presenti familiarità: “ha la sua maggiore incidenza tra le antiche popolazioni europee e si ritiene che sia ereditata come tratto [genetico] complesso”. Ulteriori studi saranno però necessari per comprendere meglio questa correlazione genetica.
Esistono diversi tipi di strabismo?
Sì. Lo strabismo viene distinto a seconda della deviazione o della direzione in cui guarda l’occhio. In particolare, a seconda della direzione verso cui l’occhio interessato è rivolto, abbiamo:
- Strabismo convergente (o Esotropia): l’occhio è rivolto verso l’interno;
- Strabismo divergente (o Exotropia): l’occhio è rivolto verso l’esterno;
- Strabismo verticale: l’occhio è rivolto verso l’alto (Ipertropia) o verso il basso (Ipotropia).
- Esiste, poi, lo strabismo concomitante, in cui l’angolo di deviazione è lo stesso in tutte le direzioni di sguardo e quello incomitante (o paralitico), in cui la deviazione varia a seconda della posizione degli occhi: è maggiore dove agisce il muscolo oculare deficitario.
Per quanto riguarda lo strabismo concomitante, ne esistono di tre tipi: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di refrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo. Nello strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario. Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica. Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).
Qual è lo strabismo più frequente nei bambini?
Lo strabismo concomitante è, in genere, quello più frequente nell’età infantile e, nel mondo occidentale, prevale lo strabismo convergente o esotropia (occhio deviato verso l’interno) su quello divergente o exotropia (occhio deviato verso l’esterno). L’exotropia o strabismo divergente si manifesta di solito verso i 10 anni, mentre il convergente o esotropia appare molto prima (tra i 2 e i 3 anni), nel periodo in cui si va sviluppando la visione binoculare.
Quale si presenta più spesso negli anziani?
Lo strabismo incomitante (paralitico) è, generalmente, quello più frequente negli anziani. È dovuto a ridotta efficienza di un muscolo oculare in seguito a una lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Gli occhi possono apparire in posizione corretta oppure presentare uno strabismo che si accentua in una posizione (in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato). L’angolo di deviazione oculare è massimo dove dovrebbe agire il muscolo difettoso: aumenta l’asimmetria perché, per compensazione, si ha un’accentuazione dell’azione del muscolo corrispondente dell’occhio sano. Infatti, in presenza di una paralisi dei muscoli dell’occhio, viene persa la capacità di muovere i due occhi allo stesso modo e nello stesso momento.
La diplopia è il sintomo principale, accompagnata spesso da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza a inclinare la testa. Infatti la diplopia aumenta quando si guarda nella direzione del muscolo paralizzato: si tende a ruotare il capo dalla parte opposta per cercare di evitare di vedere doppio, causando così sovente anche un torcicollo (oppure si tiene un occhio chiuso per evitare il fastidio). Tra le cause di paralisi vi possono essere traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, patologie degenerative del sistema nervoso centrale e diabete.
Quali sono i sintomi?
I sintomi dello strabismo possono essere:
- Mal di testa
- Stanchezza visiva (pesantezza e dolore agli occhi)
- Bruciore agli occhi
- Fotofobia (sensibilità alla luce)
- Ammiccamento eccessivo degli occhi
- Diplopia (visione doppia)
- Talvolta inclinazione del capo
- Vertigini e difficoltà di orientamento.
Qual è l’approccio diagnostico?
È importante eseguire un’attenta misurazione della vista con l’instillazione di un collirio cicloplegico che, bloccando l’accomodazione, permette di individuare vizi refrattivi importanti e correggere alcune forme di strabismo con gli occhiali. Questo è il caso, ad esempio, di strabismi convergenti dei bambini causati da ipermetropie elevate. È fondamentale, inoltre, eseguire l’analisi della motilità oculare per identificare i muscoli deficitari o iperfunzionanti, capendo così quali sono i muscoli da rinforzare (resezione) o indebolire (recessione) con l’intervento chirurgico.
Negli adulti, invece, prevalgono le forme paretiche; dunque, si usa soprattutto lo schermo di Hess, un esame eseguito adoperando lucette rosse e verdi: fornisce informazioni sulla capacità funzionale residua del/dei muscolo/i deficitari. Tale esame, monitorando l’evoluzione dello strabismo e l’eventuale sua stabilizzazione, permette di definire il momento ideale per eseguire un eventuale intervento chirurgico.
Strabismo nel neonato
I neonati fino ai tre mesi di vita non sono in grado di controllare bene i muscoli oculari, ma entro il sesto mese dovrebbero riuscire a seguire gli oggetti in movimento con entrambi gli occhi. Se ciò non si verificasse si potrebbe trattare di strabismo infantile.
In realtà, nei neonati è spesso difficile determinare la differenza tra occhi che sembrano essere deviati e il vero strabismo. I bambini molto piccoli, infatti, hanno spesso un naso largo, piatto e una piega di pelle tra quest’ultimo e le palpebre (che tende a coprire l’occhio durante lo sguardo laterale) che dà solo l’apparenza di occhi convergenti verso l’interno (impressione che scompare con la crescita del bambino). Qualsiasi oculista è, comunque, in grado di distinguere il vero strabismo da quello falso (anche detto pseudo-strabismo).
Trattamento dello strabismo
Quando lo strabismo s’instaura a causa dell’ambliopia l’occhio che vede bene deve essere bendato al fine di incoraggiare quello pigro (che vede meno) a lavorare di più, migliorando così la capacità visiva. Se lo strabismo si manifesta per un problema della vista (come l’ipermetropia) bisognerebbe prescrivere le lenti. In alcuni casi si può intervenire chirurgicamente sui muscoli degli occhi, ma si tratta di una eventualità rara; comunque, l’intervento non va mai eseguito prima dei due-tre anni di vita.
Invece, nel caso di strabismo che insorge in età adulta come conseguenza di patologie sistemiche (generali) quali diabete o ipertensione, l’unica terapia è la cura di queste ultime: la risoluzione dello strabismo può essere spontanea (anche dopo 6-7 mesi). Quando, invece, abbiamo uno strabismo paralitico stabile nel tempo la terapia possibile, per evitare la diplopia, è l’applicazione di prismi ossia di lenti che deviano le immagini. In sostanza, invece di raddrizzare l’occhio spostiamo l’immagine, facendo sì che cada al centro della retina. In questo modo non si elimina lo strabismo, ma si consente una visione stereoscopica in posizione frontale (evitando così la diplopia).
Qual è la causa esatta degli strabismi che non seguono a paralisi?
Quelli non paralitici dipendono da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio sotteso al meccanismo della visione binoculare. Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente; se, invece, l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo manifesto. Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione.
Che cos’è lo strabismo di venere?
L’espressione “strabismo di Venere”, non fa parte della terminologia clinica vera e propria, ma è più che altro un termine popolare che viene utilizzato per descrivere una lieve forma di strabismo divergente (in ricordo del celebre quadro del Botticelli, in cui l’artista dipingeva Venere, dea dell’amore e della bellezza, con uno sguardo ammaliatore ma un po’ “particolare”).
Nello strabismo di Venere, gli occhi non risultano perfettamente allineati, mostrando una tendenza a deviare (più comunemente verso l’esterno) rispetto al proprio asse naturale. Di solito l’entità della deviazione è minima, non sempre evidente, e quindi si può parlare di un microstrabismo. Se lo strabismo di Venere si riscontra nei neonati, potrebbe essere legato alla non completa maturazione del sistema visivo e della motilità oculare, e quindi risolversi spontaneamente con la crescita. Occorre comunque sempre rivolgersi ad un oculista per definire le cause e l’entità di uno strabismo di Venere, e verificare se si tratti solo di un particolare tratto estetico (in questo caso sinonimo di bellezza e fascino) o di una patologia da studiare e trattare.
L’Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità-IAPB, Italia.
Occhiocapolavoro
Dott. Giuseppe Trabucchi – Medico Chirurgo – Specialista in Clinica e Chirurgia Oftalmica
P.IVA 02128970031 – C.F. TRBGPP59D30E463K
Iscrizione Ordine dei Medici Chirurghi di Milano n. 25154